Data la frequenza e l’importanza dell’argomento, riporto questo aggiornamento sulla gestione dei noduli tiroidei.

Negli ultimi anni i test molecolari sui campioni di agoaspirato tiroideo hanno modificato l’approccio ai noduli della tiroide a citologia indeterminata.


Il nodulo tiroideo

Il nodulo tiroideo (NT) è un reperto di comune riscontro ecografico.  Per la maggior parte si tratta di noduli benigni, di riscontro occasionale nel corso di un esame fatto per un altro motivo. Il primo obiettivo nel riscontro di un nodulo tiroideo consiste nell’escludere o confermare una neoplasia della tiroide: questa si verifica nel 7% – 15% dei casi di noduli tiroidei, a seconda dell’età, del sesso, della storia di esposizione a radiazioni, della storia familiare o di sindromi neoplastiche e di altri fattori predisponenti. I carcinomi differenziati della tiroide costituiscono la stragrande maggioranza (>90%) di tutti i tumori della tiroide e per la diagnosi è determinante l’uso dell’ecografia del collo


Gestione del nodulo tiroideo

Gli step nella valutazione di un NT sono rappresentati da:

  • Misurazione TSH – un valore normale o alto indica che il NT è non funzionante; un valore basso o soppresso suggerisce una diagnosi di ipertiroidismo primario, con successiva indicazione a scintigrafia, che se evidenzia una captazione focale nella regione del NT, orienta alla diagnosi di “nodulo caldo” senza indicazione alla biopsia. Diversamente, il NT non funzionante o “nodulo freddo” necessita di una successiva valutazione ecografica
  • Ecografia tiroide con valutazione dei linfonodi del collo. Il referto ecografico rappresenta il nodo decisionale cruciale per procedere nell’iter diagnostico con agoaspirato.  Infatti l’ecografia contene gli elementi utili a stratificare il nodulo su una scala di rischio di malignità (microcalcificazioni, margini irregolari o sfumati, spiccata ipoecogenicità, forma ovale).

L’algoritmo proposto dalle linee guide dell’American Tyroid Association per la gestione del paziente con nodulo tiroideo si basa sulla definizione di cinque tipologie ecografiche:

Nodulo altamente sospetto (rischio di malignità >70%-90%)

Il nodulo altamente sospetto è solido, ipoecogeno o parzialmente cistico con associate una o più delle seguenti caratteristiche sospette: margini irregolari, micro-calcificazioni, morfologia ovalare (altezza>larghezza),  estensione extratiroidea, calcificazioni e bordi sfumati. Questi noduli sono associati ad un alto rischio di neoplasia e devono essere sottoposti ad agoaspirato quando sono > 1 cm.

Nodulo con sospetto intermedio (rischio malignità 10%-20%)

Questi noduli sono solidi e ipoecogeni con bordi ben definiti. Non presentano microcalcificazioni e non hanno altre caratteristiche ecografiche sospette. La maggior parte dei noduli di questa classe è benigna, ma vanno comunque sottoposti ad agoaspirato quando sono di dimensioni > 1 cm.

Nodulo con sospetto basso (rischio malignità 5%-10%)

Questa classe è composta da noduli a basso rischio  con un aspetto solido e iso o iper-ecogeno rispetto al tessuto tiroideo circostante. Questi noduli richiedono l’agoaspirato se > 1,5 cm.

Nodulo con sospetto molto basso (rischio malignità <3%)

I noduli di questa categoria sono prevalentemente cistici, con possibile presenza di una minima componente solida. Hanno un rischio molto basso di malignità < 3% e possono essere sottoposti ad agoaspirato quando sono > 2 cm.

Nodulo Benigno (rischio malignità <1%)

I noduli di questa classe hanno un aspetto cistico semplice, sono a rischio bassissimo di malignità e non richiedono l’agoaspirato per la diagnosi indipendentemente dalla loro dimensione. L’ago-aspirato può essere fatto per scopi terapeutici o se il paziente ha sintomi compressivi.


Stratificazione del rischio del NT

Le diagnosi citologiche dei NT sono classificate secondo i criteri di Bethesda, con criteri di malignità tra il 5% e il 30%. In passato questi noduli erano sottoposti a lobectomia tiroidea diagnostica con riscontro di benignità nel 80% dei casi. Negli ultimi anni questi NT a citologia indeterminata hanno un’indicazione ad essere sottoposti a test molecolari. I test molecolari a pattern benigno riducono significativamente il rischio di malignità del NT indeterminato. Questo step di valutazione e gestione è comunque di competenza dello specialista endocrinologo a cui spetta l’interpretazione appropriata di questi risultati.